Quali sono i problemi clinici principali legati alla prematurità?

Proprio a causa della sua immaturità, il neonato prematuro può presentare numerosi problemi: l’ipotermia, la difficoltà respiratoria, i problemi cardio-circolatori, le infezioni, i problemi alimentari e i problemi neurologici e sensoriali.

Termoregolazione – Alla nascita la temperatura corporea tende a diminuire. Mentre gli adulti sono in grado di regolare la loro temperatura sviluppando calore per compensare le perdite, nei neonati, soprattutto se prematuri, il sistema di termoregolazione non è ancora del tutto sviluppato e l’incubatrice in tal senso rappresenta l’ambiente ideale, un utero artificiale adatto a mantenere una temperatura costante e nel quale cresceranno fino alla completa maturità.

Respirazione – La somministrazione adeguata di steroidi alla donna a rischio di parto pretermine ha sicuramente ridotto sia l’incidenza che la gravità del distress respiratorio neonatale (RDS), dovuto all’insufficiente produzione di “surfattante”, una sostanza fondamentale per la respirazione. Tuttavia la malattia delle membrane jaline (MIP) resta la principale patologia respiratoria del nato di bassa età gestazionale. In caso di ridotta produzione o di consumo del surfattante infatti si verificano delle profonde alterazioni nella diffusione dei gas, con possibile danno a vari organi (primo tra tutti il cervello), legato ai bassi livelli di ossigeno.

La terapia si basa pertanto sulla semplice somministrazione di ossigeno o su tecniche di assistenza più invasive: dall’utilizzo di piccole cannule nel naso (che hanno lo scopo di mantenere una pressione positiva all’interno dell’albero respiratorio durante tutto il ciclo respiratorio, evitando il collasso dei polmoni) all’introduzione di un tubo in trachea per permettere la ventilazione meccanica (che necessita della sedazione del bambino). La mortalità per RDS, grazie alle nuove tecniche di rianimazione e assistenza respiratoria neonatali, è diminuita notevolmente, ma la gestione di tale condizione è attualmente orientata non tanto alla fase acuta di malattia, quanto alla prevenzione della patologia polmonare cronica o displasia broncopolmonare (DBP). Nei neonati di bassa età gestazionale e basso peso, infatti, la protratta ventilazione meccanica è alla base delle alterazioni istopatologiche della DPB. L’incidenza di DPB nei nati di peso

Apparato cardiovascolare – Esistono diverse condizioni patologiche cardiovascolari che compromettono l’andamento clinico del neonato, come l’ischemia miocardica (dovuta all’asfissia perinatale) o l’ipotensione (che necessita di supporti farmacologici per il circolo). La pervietà del dotto arterioso (PDA) rappresenta però la principale patologia cardiaca del pretermine, che può alterare l’adattamento circolatorio con ripercussioni sia sulla patologia respiratoria che sulla perfusione dei diversi organi (perfusione cerebrale, renale, mesenterica). L’uso dell’ecocardiografia neonatale ha indubbiamente aperto nuove prospettive da questo punto di vista. Essa infatti consente di modulare e seguire gli interventi di chiusura farmacologica del dotto e di stabilire la necessità di un eventuale intervento chirurgico; fornisce inoltre importanti informazioni per la valutazione dell’emodinamica d’organo, dal riempimento cardiaco in corso di ventilazione, alla stima delle pressioni polmonari in caso di patologia respiratoria acuta e cronica, consentendo interventi di stabilizzazione perfusionale.

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Metabolismo e Alimentazione – Frequenti sono gli squilibri metabolici del neonato pretermine, tra cui alterazioni elettrolitiche e patologie quali l’ipoglicemia e l’iperbilirubinemia, che richiedono un tempestivo trattamento per evitare gravi sequele neurologiche.
L’ipoglicemia è dovuta alle scarse riserve di glucosi e viene corretta con somministrazione di glucosio per via endovenosa, mentre l’iperbilirubinemia, possibile causa di danno neurologico, ha nel trattamento fototerapico uno dei metodi di terapia efficace e per questo molto diffusa.

A causa dell’immaturità dell’apparato gastrointestinale il neonato pretermine presenta frequentemente problemi legati ad una ridotta tolleranza alimentare. La più grave patologia intestinale è rappresentata dall’enterocolite necrotizzante (NEC), con le gravi complicanze ad essa correlate che ha una incidenza di circa il 3,7% nei neonati con peso inferiore a 1500 grammi. Proprio per questo spesso la nutrizione è fornita per via endovenosa (nutrizione parenterale), in modo da garantire comunque gli apporti proteici, glucidici e lipidici adeguati e necessari per la crescita, senza sovraccaricare l’intestino. Tuttavia l’alimentazione enterale, soprattutto con latte materno fresco, dovrebbe essere avviata precocemente; se suzione e deglutizione non sono ben coordinate il latte materno o artificiale può essere somministrato attraverso un sondino che dalla bocca raggiunge lo stomaco.

Patologia neurologica e sensoriale – Anche se i progressi della neonatologia hanno migliorato le possibilità di monitorare e garantire il più possibile la stabilità emodinamica, l’immaturità del sistema di autoregolazione del flusso ematico cerebrale al di sotto delle 32 settimane di età gestazionale mantiene questa categoria di neonati nel rischio della patologia emorragica-ipossico-ischemica cerebrale. Dati raccolti in Italia dimostrano che le emorragie endoventricolari (IVH) hanno un’incidenza totale di circa il 22%, di cui il 7% molto gravi, mentre la leucomalacia periventricolare (LPV) ha un’incidenza di circa il 4%. La prognosi in termini di esiti del danno neurologico resta sempre grave per le forme di LPV, seria per le forme gravi di IVH, con possibili miglioramenti derivanti da approcci riabilitativi precoci.
I neonati gravemente pretermine (E.G. < 32 settimane e PN < 1500 gr.) va spesso incontro ad una alterata regolazione dello sviluppo vascolare retinico, che determina una crescita anomala dei vasi con gravi conseguenze sulla funzionalità dell’occhio. La retinopatia della prematurità (ROP) costituisce ancora la prima causa di cecità infantile nei paesi occidentali.
Oltre al problema visivo questi neonati possono presentare danni sensoriali di tipo uditivo. Misure preventive di controllo dei fattori di rischio e screening periodici con otoemissioni acustiche (TEOAE) e potenziali acustici (ABR) consentono di mettere in atto interventi riabilitativi precoci: protesi acustiche, impianti cocleari, interventi riabilitativi di logopedia, al fine di contenere o risolvere il rischio della ipoacusia ed i conseguenti problemi di sviluppo del linguaggio e di relazione.

Infezioni – Lo stato di immunodepressione tipico del neonato pretermine, la necessaria invasività operativa (tubi endotracheali, cateteri ombelicali e percutanei), la selezione dei germi resistenti, l’emergenza delle infezioni fungine, mantengono le infezioni al primo posto dei rischi per la sopravvivenza, le complicanze e gli esiti. Misure preventive di asepsi ospedaliera, utilizzo di materiale monouso, monitoraggi degli indici infiammatori, riduzione dei tempi di permanenza di tubi e cateteri, nutrizione enterale con latte materno fresco aiutano indubbiamente nel tentativo di controllare il problema delle infezioni; tuttavia con il loro esordio variabile, da subdolo e lento a fulminante, costituiscono ancora una sfida impari per il neonato pretermine e per il personale delle TIN. Le sepsi precoci hanno un’incidenza di circa il 7% , mentre le sepsi tardive hanno un’incidenza del 10-15% per le sole infezioni batteriche e del 15-20 % per tutte le infezioni. Oltre ad essere tra le prime cause di mortalità per il nato pretermine, le infezioni hanno un ruolo importante nel condizionare l’evoluzione delle singole patologie: cronicizzazione della patologia polmonare, danno sensoriale visivo e uditivo, patologia emorragico-ipossico-ischemica del SNC.

Anemia – La principale causa dell’anemia è legata alla scarsa presenza di un ormone deputato alla produzione dei globuli rossi (l’eritropoietina), oltre che ad una carenza di riserve di ferro ed alla necessità di eseguire dopo la nascita prelievi ematici. Il neonato pretermine va quindi più frequentemente incontro ad anemizzazione e richiede somministrazione di EPO e ferro e, in alcuni casi, anche trasfusioni di sangue.

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Le conseguenze a lungo termine della prematurità

Queste dipendono sempre dalla patologia prenatale e postnatale presentata dal neonato. Conosciamo i cosiddetti “miti” che sembrano non avere nulla e che avranno un destino molto favorevole, ma sappiamo che la patologia neonatale può determinare anche degli handicap più o meno gravi.
Il 6-7% dei pretermine ha degli esiti a distanza di tipo respiratorio o neurologico; sono soprattutto i neonati delle età gestazionali più basse ( Attenzione, questi numeri possono essere anche letto al contrario: l’80-85% di questi soggetti hanno uno sviluppo normale.